בקשה לתמיכה

שם פרטי

שם משפחה

תאריך לידה

ת.ז (9 ספרות)

שם בן/בת הזוג

שם משפחה

תאריך לידה

ת.ז (9 ספרות)

עיר מגורים

רחוב בית ומספר דירה

אימייל

טלפון:

מצב משפחתי:

האם יש דירה בבעלותך?

האם יש רכב בבעלותך?

עיסוק:

גובה משכורת:

הכנסה נוספת: (ביטוח לאומי/קצבאות)

כן לא

באם יש הכנסה נוספת נא פרט/י:

אני החתום מאשר כי כל הפרטים שמסרתי הינם נכונים ומדוייקים:

פנית הבקשה עבור (נא לפרט):

חובה לצרף את המסמכים הבאים:

צילום ת.ז+ ספח הילדים.

מכתב אישי מפורט על המצב.

המלצה מרב/ אישור ממשרד הרווחה.

חתן: להמציא המלצה והזמנה.

חולה: אישורים רפואיים

אלמנ/ה: תעודת פטירה

תדפיסים של עו"ש של חודש אחרון/ צילום 3 תלושי משכורת אחרונים.

כל אישור אחר המעיד על מצבכם הכלכלי הקשה

טופס שלא יושלם במלואו בצירוף כל המסמכים הרלוונטים לא יטופל!!!